Kada su nalazi uredni, a simptomi traju
U praksi se susrećemo sa osobama koje imaju dugotrajne probavne tegobe – nadutost, bol u stomaku, dijareju, zatvor ili mix simptoma – uprkos tome što su osnovni laboratorijski nalazi, endoskopski pregledi i radiološke pretrage uredni. Takvi pacijenti nerijetko dobiju opštu poruku da je „sve u redu“, iako simptomi traju mjesecima ili godinama i značajno utiču na svakodnevno funkcionisanje. Upravo u tom prostoru između urednih nalaza i hroničnih simptoma nalaze se funkcionalni poremećaji crijeva, grupa stanja koja ne podrazumijevaju strukturnu bolest, ali uključuju poremećenu regulaciju crijevne funkcije, osjetljivosti i odgovora na prehrambene i druge podražaje.
Funkcionalni poremećaji crijeva (FBD – functional bowel disorders) pogađaju oko 20% svjetske populacije i povezani su sa smanjenim kvalitetom života, kao i visokim troškovima zdravstvene zaštite.
Šta su funkcionalni poremećaji crijeva?
Funkcionalni poremećaji crijeva karakterizirani su simptomima srednjeg ili donjeg dijela gastrointestinalnog (GI) trakta u odsustvu strukturnih ili biohemijskih abnormalnosti. U ovu grupu spadaju sindrom iritabilnog crijeva (IBS), funkcionalna konstipacija, dijareja, nadutost, kao i, relativno novije uključena, opioidima inducirana konstipacija. Najčešći poremećaj iz ove grupe je IBS, za koji se procjenjuje da ima globalnu prevalencu od oko 11%, a karakteriše ga prisustvo ponavljajućih bolova u abdomenu povezanih s promjenama u pražnjenju crijeva.
Kako se postavlja dijagnoza IBS-a?
Da bi se postavila dijagnoza prema Rome IV kriterijima, simptomi moraju biti prisutni najmanje jedan dan sedmično tokom posljednja tri mjeseca, pri čemu početak simptoma mora sezati najmanje šest mjeseci unazad.
Na osnovu dominantnog obrasca stolice, IBS se dodatno klasificira na IBS s dominantnom konstipacijom (IBS-C), IBS s dominantnom dijarejom (IBS-D), IBS s miješanim obrascem pražnjenja (IBS-M) i nedovoljno klasificirani IBS (IBS-U).
Pokazano je da IBS češće pogađa žene nego muškarce, pri čemu žene češće imaju simptome povezane s konstipacijom, dok su kod muškaraca češći dijarealni simptomi. Ostali faktori rizika za IBS uključuju mlađu životnu dob i prethodne gastrointestinalne infekcije. Između 6% i 17% osoba razvije postinfektivni IBS nakon akutne epizode infektivnog gastroenteritisa. Teži oblici IBS-a povezani su s višim stepenom depresije, smanjenim fizičkim funkcionisanjem i nižom kvalitetom života. Pored individualnog tereta, IBS ima i značajan društveni uticaj.
Funkcionalna konstipacija, dijareja i nadutost dijagnosticiraju se kada nisu ispunjeni kriteriji za IBS. Međutim, razlikovanje između pojedinih funkcionalnih poremećaja crijeva, poput IBS-C i funkcionalne konstipacije, često je otežano zbog značajnog preklapanja simptoma, kao i promjena u intenzitetu i težini simptoma tokom vremena. Dodatni problem predstavlja i procjena prevalencije pojedinih FBD-a, jer se ona razlikuje u zavisnosti od korištenih definicija. Na primjer, samoprijavljene stope hronične konstipacije često su više u odnosu na stope dobijene primjenom objektivnijih Rome kriterija.
Kakvu ulogu ima hrana u simptomima?
Hrana i prehrambeni faktori imaju ključnu ulogu u nastanku simptoma kod funkcionalnih poremećaja crijeva. Smatra se da djeluju putem više mehanizama, uključujući imunološki posredovane reakcije, stimulaciju enteričnog nervnog sistema (ENS) hemijskim podražajima, luminalnu distenziju usljed mehaničkih sila, kao i druge, još uvijek nedovoljno razjašnjene mehanizme. Jasna uključenost prehrambenih faktora u nastanak simptoma kod nekih osoba potvrđena je tokom perioda gladovanja ili posta, za koje je pokazano da dovode do smanjenja abdominalnog bola i nelagode, nadutosti i dijareje kod osoba s IBS-om.
Za funkcionalne poremećaje crijeva ne postoji lijek, te su terapijski pristupi usmjereni na ublažavanje simptoma. Najčešće korištene terapije uključuju farmakološko liječenje, nutritivne intervencije i psihoterapiju.
Low-FODMAP i 5Ad dijete: sličnosti i razlike
Low-FODMAP dijeta predstavlja prehrambeni pristup koji smanjuje unos određenih fermentabilnih ugljikohidrata (fermentabilni oligo-, di-, monosaharidi i polioli) za koje je pokazano da kod nekih osoba s IBS-om i drugim funkcionalnim poremećajima crijeva mogu provocirati simptome poput nadutosti, bola, dijareje i nelagode. 5Ad prehrambeni protokol u određenim aspektima dijeli sličnosti s low-FODMAP dijetom, budući da također ima nizak sadržaj pojedinih oligosaharida, ali se ne zasniva na pretpostavci da su svi FODMAP spojevi jednaki niti da ih je potrebno globalno eliminisati. Neki oligosaharidi imaju važne prebiotičke efekte (poput humanih i goveđih mliječnih oligosaharida), dok drugi, poput rafinoze i stahioze koje se često nalaze u mahunarkama, mogu izazvati crijevnu preosjetljivost kod osoba s funkcionalnim poremećajima crijeva. Slične razlike postoje i među disaharidima (npr. laktoza u odnosu na maltozu) te poliolima (npr. eritritol u odnosu na sorbitol), koji se značajno razlikuju u pogledu bioraspoloživosti i fermentabilnosti od strane crijevnih mikroorganizama. U okviru 5Ad protokola dodatno su isključeni i pojedini proizvodi zbog sadržaja rezistentnih proteina i određenih prehrambenih aditiva.
Smatra se da su osjećaji nadutosti i abdominalnog bola kod osoba s IBS-om prvenstveno posljedica visceralne preosjetljivosti na luminalnu distenziju izazvanu prisustvom gasova, a ne nužno povećane ukupne produkcije gasova u poređenju sa zdravim osobama. Moguće je da je 5Ad protokol doveo do smanjenja gasne produkcije, ali i do smanjene luminalne distenzije, što se klinički manifestovalo kroz manju nadutost i smanjenje abdominalnog bola.
Nutritivna adekvatnost i dugoročna održivost
5Ad prehrambeni protokol je evaluiran s aspekta nutritivne adekvatnosti i osmišljen tako da bude primjenjiv i održiv na duži rok. Restrikcija laktoze tokom low-FODMAP dijete često dovodi do smanjenog unosa kalcija zbog izbjegavanja mliječnih proizvoda, čime se povećava rizik od deficita vitamina D. Ipak, pokazano je da do 82% osoba s IBS-D koje navode intoleranciju na laktozu zapravo može tolerisati unos od oko 10 g laktoze (što odgovara jednoj čaši mlijeka), što sugerira da se mliječni proizvodi u mnogim slučajevima izbjegavaju nepotrebno. U okviru 5Ad protokola uključene su male količine mlijeka (po potrebi), prirodni jogurt i zreli sirevi, s ciljem osiguranja adekvatnog unosa kalcija uz zadržavanje niskog ukupnog unosa laktoze.
Podstiče se i unos približno 1 kg voća i povrća dnevno kako bi se osigurao adekvatan unos prehrambenih vlakana, što je doprinosi poboljšanju konstipacije, imajući u vidu da značajan dio populacije ne dostiže preporučeni dnevni unos vlakana od 30 g.
Šta je s crijevnim mikrobiomom?
Zabrinutost u vezi s restrikcijom oligosaharida najčešće se odnosi na potencijalni uticaj na crijevni mikrobiom i proizvodnju kratkolančanih masnih kiselina (SCFA). Međutim, ovi efekti nisu dosljedno potvrđeni u svim studijama, a pojedina istraživanja su čak zabilježila porast korisnih bakterijskih skupina, poput Actinobacteria. Promjene u sastavu mikrobioma mogu se javiti i tokom provođenja 5Ad protokola zbog smanjenja unosa određenih oligosaharida, ali uz visok unos voća, povrća i orašastih plodova, te promjene su vjerovatno povoljne po sastav mikrobiote i njene metaboličke proizvode.
Važno je uzeti u obzir da mnoge osobe s IBS-om već imaju disbiotičan crijevni mikrobiom prije započinjanja bilo kakve prehrambene intervencije. Zapadnjački način ishrane snažno je povezan s razvojem disbioze i dodatnim negativnim efektima na zdravlje, a sugerirano je da promjene u crijevnoj mikrobioti zabilježene tokom bezglutenske dijete mogu biti posljedica konzumacije nutritivno siromašnih bezglutenskih proizvoda, a ne samog uklanjanja glutena iz prehrane.
Zaključno: kome je 5Ad pristup namijenjen?
Na osnovu dostupnih podataka, 5Ad prehrambeni protokol pokazao se kao obećavajući univerzalni pristup za različite oblike i stepene težine funkcionalnih poremećaja crijeva. Određeni aspekti protokola doveli su do dvostrukog efekta – normalizacije crijevne funkcije kako kod osoba s konstipacijom, tako i kod onih s dijarejom – uz istovremeno poboljšanje širokog spektra funkcionalnih abdominalnih simptoma. Ovi nalazi ukazuju da se restriktivnost i kompleksnost low-FODMAP dijete u određenim slučajevima mogu prevazići, nudeći nutritivno adekvatan, jasnije strukturiran i dugoročno održiv pristup, sa smanjenim opterećenjem i konfuzijom za pacijente.
Pristup Immuno Centra
Ako ste se prepoznali u opisanom obrascu simptoma i želite strukturiran, medicinski vođen pristup koji povezuje imunološku procjenu i prehrambene intervencije, u okviru kliničke imunologije moguće je razmotriti individualizirani nutritivno-imunološki pristup. To može uključivati primjenu low-FODMAP dijete ili manje restriktivnih, ali jasno definisanih protokola poput 5Ad prehrambenog pristupa, uz procjenu šireg imunološkog i metaboličkog konteksta. Cilj je pažljivo odabrana strategija prilagođena obrascu simptoma, toleranciji i dugoročnom zdravlju.